孕产期抑郁症筛查将被纳入常规孕检。（视觉中国/图）
编者按
2020年9月11日，国家卫健委办公厅发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，从筛查、预防到治疗，给出了一套综合的解决方案。
方案将青少年、孕产妇、老年人、高压职业者纳入重点人群，提出将抑郁症防治知识作为孕妇学校必备的科普宣教内容，提高孕产妇及家属防治意识；将孕产期抑郁筛查纳入常规孕检和产后访视流程中，由经过培训的医务人员或社工进行孕期和产后抑郁的筛查追踪。
事实上，2018年甚至更早以前，就有不少医生呼吁国内亟需建立孕产妇抑郁筛查和干预体系。今天，小健重推一篇2018年的旧文，希望更多人意识到产后抑郁症不是无理取闹，也不是一时“矫情”，而是一种需要严肃对待的心理疾病。
南方周末记者 马肃平
责任编辑 何海宁
本文首发于2018年9月20日《南方周末》
两位远在美国的华人医生，最近注意到一条不那么起眼的新闻。2018年8月30日深夜，云南昭通市彝良县的一间出租房内，一名24岁的已孕妈妈和丈夫因为家庭琐事吵架后一时想不开，独自从五楼跳楼，当场身亡。就在一年前的同一天，陕西榆林待产妇马茸茸因剧痛要求剖宫产被拒，从五楼坠亡。惊人相似的“偶然”，令美国埃默里大学附属医院精神科医师王丹昭揪心。没人说得清，这枚“定时炸弹”下次将发生在什么时候、什么地点。“一次次跳楼，跳得让我心痛。”尽管没有直接的医疗鉴定，但王丹昭呼吁，国内亟需建立孕产妇抑郁筛查和干预体系。最近几年，产后抑郁越来越成为高频词汇，但外界对于产前心理健康的关注却相对较少。其实早在2013年，被称为精神医学“圣经”的美国《精神障碍诊断与统计手册》（第5版），就悄然取消了“产后抑郁”的说法，改为“围产期抑郁”——包括妊娠期及产后4周内发生的不同程度的抑郁发作。“这说明孕妇也好，产妇也罢，从怀孕到分娩、产后的整个过程中，抑郁随时都会出现，而不仅仅是产后的问题。”北京回龙观医院抑郁症病房主任陈林提醒。温州康宁医院心理咨询与治疗中心主任刘林晶现在还能记得一年前的那位妈妈。初为人母的她被带到康宁医院时，显得有些不同寻常。她有典型的抑郁症状：情绪低落、思维迟滞、消极悲观。几周前，她亲手将宝宝扔进了洗衣机，按下开关。“自己离开这个世界后，留下的孩子无依无靠，还不如带着孩子一起死，彻底脱离痛苦。”没想到，孩子不幸被绞死，自己却没自杀成。批捕后，她被警方带到康宁医院做抑郁症司法鉴定。自杀之前先杀死和自己关系亲密的人，这在心理学上有一个术语——“扩大性自杀”。2017年1月，湖南湘潭一位31岁的妈妈抱着两个年幼的孩子从13楼一跃而下，3人均不治身亡；2017年9月，山东济南一位28岁的年轻妈妈带着八九个月大的女儿在家服毒自杀……美国妇产科医师协会的专家共识称，孕产妇自杀死亡率已经超过产后出血和妊娠期高血压导致的孕产妇死亡率。漫长的精神拉锯战里，准妈妈和新手妈妈们经历挫败和沮丧，溃败者最终选择了自我毁灭。遗憾的是，这并没有成为引人深思的医学案例，反倒成了新闻里令人唏嘘的社会案件。不过，在精神科从医多年，刘林晶接触到的孕产期抑郁症患者并不多。有时候，内科医生会遇到明显感觉身体不适的病人，头痛、心慌、胸痛，但各项生物学检测却查不出异常，于是将他们转到精神科，但鲜有患者从妇产科转来。“孕产妇不太敢来找我们，送到精神病专科医院的，通常都到了非常严重的程度。”陈林曾是原卫生部产后抑郁管理实用指南项目专家组核心成员。2018年9月11日这天，在回龙观医院的抑郁症专症门诊，他总共接待了四十多位患者，孕产期抑郁的只有4个。“看病的人少并不代表病人少，很多轻症患者被漏诊了。”陈林说。抑郁症是普通人群中最常见的情绪障碍，女性发病率约为男性的两倍。生育期是女性抑郁症的发病高峰期，孕产期抑郁伴有更加显著的焦虑和失眠。怀孕10周起，白领妈妈雨霏（化名）的家里人开始感觉到她的喜怒无常。她经常在深夜无来由地哭泣，总梦到一些坏事发生在孩子身上，“孩子会不会早产、难产、流产？营养有没有跟上？”家里需要她操心的事不多，但失眠、多梦、胃肠轻度紊乱、神经性瘙痒接踵而至，她甚至创造了近四十小时无法入眠的灰色纪录。偶尔，她会在脑海里演练自杀的桥段，走进厨房想拿刀，靠近阳台想跳下去。“跳下去应该挺舒服的，风会吹上来，车也许会撞到我吧，先撞到头比较痛，还是撞到肚子比较痛？”雨霏饱受折磨，又觉得自己在钻牛角尖——正常妊娠期间也可能出现睡眠、饮食等方面的改变，“为此去看医生是不是太小题大做？”1996年，英国曼彻斯特大学精神病学专业的研究者曾做过一项小型研究，诊断为产后抑郁的妈妈中，因为病耻感，主动向医护人员诉说抑郁症状的不足20%。产科医生是最早、也是最多接触孕产妇的群体。不过在临床一线，超负荷工作的他们很少会主动询问准妈妈妊娠后的情绪变化，对于心理健康的关注至多只有潦草几句叮嘱。刘林晶说，也有妇产科医生会委婉地提醒情绪低落的准妈妈，“是不是太紧张了，要不要去心理科看一下？”旁边的家属脸色一沉，“去精神病院，你开玩笑呢？”美国预防服务工作组（USPSTF）的调查显示，美国每7位女性中就有一位患有孕产期抑郁。《精神病学》第六版中，中国国内的患病率为3%－6％。在国内一线城市的妇幼保健院，年分娩量1.2万是个轻易就能达到的数字。“按此发病率，相当于每天有2名孕产期抑郁患者。”王丹昭说。榆林待产妇马茸茸的悲剧触动了同为陕西老乡的王丹昭。当时，她正在翻译一本美国畅销的妇产科教材，其中有一章专门提到了围产期精神卫生障碍。“我当时就跟胡灵群说，希望有机会回国推广孕产妇抑郁症筛查。”2018年，在河北石家庄、山东德州和深圳宝安等地走访了一圈，王丹昭发现，国内开展孕产期抑郁症筛查的医院寥寥无几。她在讲座中援引美国妇产科医师协会的说法：围产期抑郁和焦虑、双相情感障碍等情绪障碍若不加干预和治疗，不仅将给产妇带来灾难性后果，还可能导致胎儿畸形、早产、低体重。从2017年12月开始，宝安区妇幼保健院成为深圳第一家开展孕产妇抑郁症筛查的医院。孕妇手机建册时，导医会引导填写3张电子表格——抑郁量表、焦虑量表和诊断自评量表。若分值高于临界值，手机会自动提醒，建议准妈妈参加妇产科开设的心理沙盘疏导。沙盘游戏是国际上流行的一种心理治疗方法。该院从事助产工作二十多年的护士长郭肖兰注意到，情绪正向的准妈妈会放置孩子、小动物、家具和房子；而情绪低落的妈妈大多选择了阴暗的沙具——巫婆、受伤的孩子，甚至把小人的面孔深深地埋进细沙里。沙盘游戏让准妈妈们聚在一起，多了个互相倾诉的渠道。但培训专家给郭肖兰和同事们的建议是“重感受、重陪伴，不做分析、不做评判”，并反复强调不要深挖妈妈们的内在问题，“就算发现了问题，你们有办法解决吗？”郭肖兰没有接受过自杀干预的培训。每次接到重症抑郁的产妇，她感觉自己就像在“走钢丝”，生怕哪天对方突然就跳楼了。
国内妇产科很少开展抑郁症筛查，缺乏专业知识是一个重要原因。“心理干预的医生必须具备心理咨询师的资质，但培训时间长、收费高，医院一般不会主动出钱送员工培训。”知名产科医生、上海市第一妇婴保健院原院长段涛说。更何况，妇产科医生并不具有精神类药品的处方权。无论是沙盘游戏还是其它实操课，郭肖兰和同事们都属于“无偿劳动”。她打算向政府申请一笔项目经费，用于产前抑郁初筛，但连院领导都觉得希望渺茫。“花那么多的时间、精力培养专业人员，如果筛查和干预不能收费，怎么可持续呢？”段涛感叹，缺乏合理的回报机制才是最大的问题，“以国内的现状，建立筛查体系是道无解的难题”。“不可能，怎么会无解呢？”陈林不赞同这样的说法。除了宝安区妇幼保健院，少数地方在省市层面已经意识到孕产期抑郁筛查的薄弱，并付诸行动。郭肖兰注意到，在深圳市的妇幼安康工程中，有一个专门针对产后抑郁筛查和干预的项目，目前已经形成了“社康中心筛查－妇幼机构干预－精神机构治疗”的防治网络。每年，政府都会投入几十万元的经费。北京市卫计委回复南方周末记者称，从2014年底起，北京市卫计委率先在西城、丰台、房山三个试点区开展孕产期抑郁干预项目。量表评分为部分抑郁或抑郁状态的患者，建议心理治疗或转诊至安定医院和回龙观医院这两大精神病专科医院；提示孕期抑郁障碍的，建议转诊至精神专科医院。转诊准确率是目前一个难题，陈林发现，相当一部分转诊来的患者并没有抑郁。因此，一些针对妇产科医生的培训也在展开，以提升筛查、识别和转诊的能力。越来越多的妇幼保健院准备开设心理专科门诊，配备专职的心理治疗师，甚至设置心理科、精神科。理想状况是，在协作医疗模式中，妇产科医务人员成为“主力军”，精神科负责“打配合”，提供技术指导、接纳重症转诊的病例。尽管筛查对于发现围产期抑郁症十分重要，但美国妇产科医师协会在共识中提醒，“筛查本身并不足以改善临床结局，还需要配合适当的随访以及必要的治疗。”2016年，美国妇产科医师学会再次重申，临床医务人员对围产期妇女进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查。尽管孕产期抑郁的筛查率也仅有约50%，但相较之下，发达国家的医疗系统对孕产期抑郁的支持要好得多。一位移居美国的妈妈告诉南方周末记者，刚得知怀孕时，家庭医生就递上了孕产期抑郁知识的小册子，并嘱咐若无端发脾气，常常感到沮丧不安或有睡眠问题时，可随时去做情绪抑郁初诊。儿子出生后，每次去家庭医生处接种疫苗或做例行检查，她都被要求先填写产后抑郁倾向测试题，比如“是否因为睡眠不足而感到愤怒、沮丧甚至绝望”“是否有过突然想逃离孩子哭闹的家”。随后，医务人员根据测试结果，一对一谈话至少15分钟。陈林告诉南方周末记者，一个由国家孕婴网和中国心理卫生协会发起、参与的“产后抑郁和心身医学临床协作组”即将启动。计划的筛查频次甚至比国外更高——孕期、产后第42天和产后一年之内，总共筛查3次。仅有专业人员的努力显然不够，家庭的系统支持是第一道保护。但治愈之路上，遭遇到的第一道关卡往往是家人的不解。“长辈说我矫情，这句话一出来，我连生气的力气都没有了。”回忆起孕期的那段日子，曲楠（化名）依然能感觉到那些情绪遗留的碎片。母亲对婆家各种吐槽，嫌弃老公不作为。曲楠被夹在中间，除了更加抑郁，找不到别的出路。唯一庆幸的是，在自己默默掉泪的时候，大宝贝的那句“妈妈，我爱你”。这给了她生存下去的动力，“至少自己不是孤立无援，也不会一个人熬到绝望。”对于新妈妈来说，孕产期抑郁的治疗是一场天然母性与自身利益的漫长战役。轻则心理治疗，严重的需要服用药物。能够出让多少孩子的利益来关照自己，几乎是每个妈妈需要面临的抉择。孕期究竟是继续用药还是停药？单单揪心这件事，就足够让人纠结了——为了胎儿的安全停药，抑郁症状就会回来甚至加重；继续用药，药物对胎儿是否会有不良影响？“孕期服药并没有一刀切的模式，但如果是中度以上的抑郁，不建议停药。”母婴用药专家、美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院妇产科副教授Katherina Economy说。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），是首选的抗抑郁药。这些药物的临床应用时间长，用药人数多，有着比较好的安全记录，如西酞普兰、舍曲林。但2015年美国疾病预防控制中心（CDC）的研究发现，某些药物会影响胎儿的生长发育，例如SSRIs类的帕罗西汀，它被认为和胎儿心脏畸形的发生率增加有关。不过，CDC也强调，尽管存在风险，但孕产妇服用抗抑郁药，新生儿出生缺陷的风险总体仍然非常低。遇见纠结的妈妈，王丹昭喜欢问一句话，“如果一个高血压、糖尿病或是肿瘤患者怀孕了，你会选择开始治疗，还是让疾病失控发展、危害母婴？”在她看来，权衡风险和获益才是关键，抑郁症若不加治疗，不良后果要远远大于宫内暴露或母乳暴露抗抑郁药的风险。欢迎个人点赞转发朋友圈
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